A continuación se recoge el modelo utilizado como formulario para la evaluación económica de los accidentes e incidentes, indicando en el mismo el circuito que debería seguir dicho impreso y los responsables de cumplimentar cada uno de los apartados.

En el primer apartado del formulario se recogen una serie de datos descriptivos del suceso que servirán para su posterior evaluación económica, recogiendo una serie de variables que debieran ser indicadores para la estimación de los tiempos perdidos como consecuencia del accidente:

• Lugar del accidente: influirá en el tiempo perdido por el trabajador accidentado y por otros trabajadores, en el caso de que hayan debido desplazarse para socorrerlo.
• Forma del accidente: cuanto más espectacular sea el suceso (ruido, humo, sirenas de ambulancia, etc.), probablemente supondrá más tiempo perdido por otros trabajadores.
• Tipo de producción: si el trabajador accidentado forma parte de una cadena de producción, es probable que la paralización del proceso afecte a más trabajadores. Se debería tener en cuenta que para valorar el tiempo perdido por el trabajador accidentado, en caso de accidente con baja, se debería contabilizar exclusivamente el del día del accidente.

Formulario

DEPENDENCIA _____________________________________ PARTE DE ACCIDENTE NÚM. ___________ AÑO ______________ ☐ ACCIDENTE   ☐ INCIDENTE CIRCUITO DEL INFORME: ☐ Trabajador ☐ Mando directo ☐ Responsable Unidad/Servicio/Departamento ☐ Dirección/Administración ☐ Coordinador/Servicio de Prevención
A cumplimentar por el trabajador o el mando directo	1. DATOS DEL SUCESO Trabajador accidentado o involucrado en el incidente:_____________________________________________ Fecha: _____________ Hora:_________ Descripción: ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Lugar del accidente: (téngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por el accidentado y por otros trabajadores) ☐ Propio centro de trabajo     ☐ Centro de trabajo de otra empresa  ☐ Domicilio privado ☐ Exterior ámbito urbano       ☐ Exterior ámbito no urbano
A cumplimentar por el mando directo	Tiempo perdido por el trabajador accidentado: __________ horas ☐ Lesiones      ☐ Baja laboral           Días de baja: _______________ Forma del acc.:  __________________________________________________________________________ Agente material:  _________________________________________________________________________ ☐ Se trata de un suceso espectacular (téngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por otros trabajadores) Tipo de producción:         ☐ Trabajo en cadena (téngalo en cuenta al valorar el tiempo perdido por otros trabajadores)         ☐ Otro tipo Número de trabajadores en el área afectada por el accidente: ______________________________________ Tiempo perdido por otros trabajadores: __________ horas ☐ Daños materiales             Equipo: __________________________________________________________________________             Daños: ___________________________________________________________________________             _________________________________________________________________________________ ☐ Pérdida de productos         Producto: _________________________ Cantidad: _______________________            Tipo:         ☐ Materias primas    ☐ Productos semitransformados   ☐ Productos acabados ☐ Otros ☐ Repercusión significativa en el proceso productivo Descripción:_________________________________________________________________________
A cumplimentar por Dirección / Administración	2. RELACIÓN DE GRUPOS SALARIALES, COSTE HORARIO MEDIO Y COTIZACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL Grupo salarial Coste horario Cotización Seguridad Social (euros/día) 1       2       3       4       5       6       7
A cumplimentar por el Coordinador / Servicio de Prevención	3. VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS COSTES SALARIALES DIRECTOS A) Tiempo perdido por el trabajador accidentado  _____ + tiempo perdido por otros trabajadores _____  = _____ B) Coste medio trabajadores implicados =  __________ C) Costes salariales directos (A x B) = _____________
A cumplimentar por Dirección / Administración	4. VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS COSTES DE SEGURIDAD SOCIAL ☐ Durante el periodo de baja, el trabajador cobra el salario integro A) Días de baja _____  x 25% salario trab. _____________   = _____________ B) Días de baja _____  x cotización día _____________  = _____________ C) Costes Seguridad Social (A + B) = _____________
A cumplimentar por el Coordinador / Servicio de Prevención y Mando Directo	5. VALORACIÓN ECONÓMICA DE LOS DAÑOS MATERIALES A) Equipos, estructuras, vehículos, máquinas, instalaciones, herramientas, etc.      Reparación interna __________________________  (valor piezas repuesto)      Reparación externa __________________________  (importe factura)      Reposición __________________________  (tener en cuenta amortización)      Valor residual __________________________    (si lo hubiera) B) Productos       Cantidad _____________ Coste unitario _____________ = _____________ C) Total costes por daños  materiales (A + B) = _____________
A cumplimentar por el Coordinador / Servicio de Prevención	6. VALORACIÓN DE LOS COSTES SALARIALES INDIRECTOS Identificación Tiempo perdido Coste horario Total coste                                          Total costes salariales indirectos ( Total coste) = _____________
A cumplimentar por el Responsable de unidad /  Jefe de Departamento	7. VALORACIÓN ECONÓMICA DE LA PÉRDIDA DE NEGOCIO O DEL INCREMENTO DEL COSTE DE PRODUCCIÓN ☐ Repercusión significativa en el proceso productivo         ☐ Parada de la producción Horas extras ☐ Contratación de sustitutos         ☐ Subcontratación de la tarea     Repercusión económica: _____________
A cumplimentar por Dirección / Administración	8. VALORACIÓN DE LOS COSTES INTANGIBLES CUALITATIVA CUANTITATIVA ALTA MEDIA BAJA ☐ Deterioro de la imagen  ☐ ☐ ☐ ___________ ☐ Pérdida de mercado  ☐ ☐ ☐ ___________ ☐ Conflictos laborales  ☐ ☐ ☐ ___________ ☐ Disminución de la moral ☐ ☐ ☐ ___________ Valoración económica ( Cuantitativa) = ___________
A cumplimentar por el Coordinador / Servicio de Prevención	9. COSTES GENERALES ☐ Material primeros auxilios ................................................................................................................. ___________ ☐ Traslado accidentado ........................................................................................................................ ___________ ☐ Honorarios profesionales ................................................................................................................. ___________ ☐ Sanciones, multas, procesos judiciales ....................................................................................... ___________ ☐ Alquiler de materia ................................................................................................................... ___________ ☐ Gastos administrativos de contratación de sustitutos ............................................................... ___________ ☐ Daños a terceros (no asegurados o franquicias) ................................................................ ___________ ☐ Otros ......................................................................................................................................... ___________ Total costes generales = 10. TOTAL COSTE DEL ACCIDENTE ..........................................................................................................